保险管理

您如果被确诊患有肾病并需要接受透析治疗,则要了 解自己可享有的医疗保险方案。 国内常见的医疗保 险方案为社会基本医疗保险和商业保险。

社会基本医疗保险^

中国的社会基本医疗保险包括:城镇职工基本医疗保 险、城镇居民基本医疗保险,和面向其他人群、遵循 新农村合作医疗制度的特殊医疗保险。 此类保险覆 盖城镇和农村地区的所有雇主、雇员和个人,包括所 有政府机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企 业单位的在职和退休人员。 社会基本医疗保险政策 由国家政府制定,并由人力资源和社会保障局、卫 生局和财政局等地方政府机构予以实施,旨在让 广大民众享有医疗保障。 保险费由个人和/或用人 单位(如有)按照各地政策规定的一定比例共同 缴纳,部分费用经国家政府调整和补充后予以合并。 对于透析服务,社会基本医疗保险是否覆盖及在多大程度上涵盖基本治疗应遵照中国相应的地方规定及政策。 在某 些省市,患者只需负担小部分的自付医疗费用。 请 向您所在透析中心的客户服务代表咨询您的保险方案 。

商业保险^

商业保险包括报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。

报销型医疗保险(普通医疗保险)是指患者在医院里 所花费的医疗费由保险公司来报销。 一般分为门诊 医疗保险与住院医疗保险。

赔偿型医疗保险(专项医疗保险)是指医院确诊患者 患有某种在合同上列明的疾病, 由保险公司根据合 同约定的金额支付患者治疗及护理的费用。 一般分 为单项疾病保险(如癌症保险)与重大疾病保险(三 种类型,分别涵盖 10 种、20 种及 30 种重大疾病 )。

保险公司推出的医疗保险通常会综合上述两大 类保险。 主要保险公司包括中国人民保险公 司 (PICC)中国平安保 险(集团)股份有限公司 等等。

特病资格认定

终末期肾病(尿毒症)透析已被列入特病范畴,可在门诊很方便地进行透析。在中国,肾病的特病资格认定应遵照相应的地方规定及政策。

  • 城镇居民门诊特殊病种认定
    患有门诊特殊病种的参保居民,携带申请病种的住院病志、患者本人身份证、居民医疗保险证等复印件到居民医保中心办理资格认定,认定合格后,方可在定点门诊诊疗。具体过程请参阅城镇职工。
  • 城镇职工门诊特殊病种认定:
    1. 门诊特殊病种认定办法 凡申报门诊特殊病种的参保人员,需经过特殊病种专家会诊后进行认定。市医疗保险经办机构负责成立门诊特殊病种专家会诊办公室(以下简称特病专家会诊办公室),特病专家会诊办公室负责门诊特殊病种专家会诊认定的组织管理工作。特病专家会诊办公室聘请具有副主任医师资格以上的专科医生组成专家会诊小组,根据特殊病种准入标准开展门诊特殊病种会诊认定工作。特病专家会诊办公室每月根据申报情况确定会诊认定时间。
    2. 认定程序
      • 申报材料: 申报门诊特殊病种会诊认定的参保人员,申报时应提供本人身份证复印件、医疗保险证复印件、本人病历(门诊病志原件,住院病历复印件并加盖医院公章)、诊断书、化验单、病理报告单、影像片及诊断报告单等,已享受特殊病种待遇人员还需提供原有的特殊病种审批表。
      • 申报方式: 初次申报门诊特殊病种的参保人员可选择一家特殊病种定点门诊申报,本办法实施前享受特殊病种待遇人员直接向就诊的特殊病种定点门诊申报复查。受理申报的特殊病种定点门诊于每月的1-10日将汇总的申报材料送特病专家会诊办公室审核,对申报材料不全或不符合标准的予以退回。异地安置人员和长期驻外机构工作人员申报门诊特殊病种,还须持居住地县级以上医院出据的近期相关病情、病史资料直接向特病专家会诊办公室申请认定。
    3. 结果公示
      特殊病种专家会诊办公室应在每次会诊认定后10日内将会诊认定结果以书面形式通知各定点门诊,各定点门诊在接到通知后应及时公示,并在3日内持达到特殊病种准入标准的参保人员的医疗保险证到特病专家会诊办公室办理特殊病种诊疗相关证件。受理申报的医疗保险经办机构和特殊病种定点门诊负责建立并保管门诊特殊病种病志。医疗保险经办机构负责建立门诊特殊病种参保人员资料数据库。
    4. 复查会诊
      复查会诊是对本办法实施前原享受门诊特殊病种待遇、特殊病种会诊认定后需要增加合并症和特殊病种会诊认定满两年需要复查的参保人员进行重新会诊认定。
    5. 争议处理
      申报门诊特殊病种的参保人员,对会诊认定结果有异议的,本人可向申报门诊申请重新会诊,由特殊病种定点门诊向特病专家会诊办公室提出重新会诊意见。
    6. 享受门诊特殊病种待遇的时间
      申报门诊特殊病种的参保人员,经会诊认定达到准入标准的,从会诊认定第3个工作日起即可享受门诊特殊病种医疗待遇。 不同的省市和地区在流程上会有所不同。

 

 

^自付 - 城镇职工必须参加城镇职工基本医疗保险;城镇非从业居民可自愿参加城镇居民 基本医疗保险;农村居民可自愿参加新型农村合作医疗保险。 保险所涵盖的费用和治疗 应根据国家政府出台的医疗保险政策予以实施。 商业保险可充当补充医疗保险,保险金 额由个人自行决定。

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